Член "банды gta" под крышей членкора рамн. Академик константин лядов возглавит «стационарный кластер медси Сколько времени вы даёте на выполнение задачи

Академик, профессор, доктор медицинских наук Константин Викторович Лядов возглавит «Стационарный кластер МЕДСИ». Ранее, с 2006 года, Константин Лядов занимал должность директора ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ.

Константин Викторович Лядов родился в Москве в 1959 году, окончил Первый Московский медицинский институт имени И.М. Сеченова. С 1997 года работал главным врачом Московской центральной клинической бассейновой больницы, позднее директором, исполнительным директором Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. Константин Викторович является членом рабочей группы по кардиореабилитации Европейского общества кардиологов и редсовета журнала «Вестник восстановительной медицины», автором более 300 научных статей и 12 монографий. Академик К.В.Лядов - ведущий эксперт в реабилитации больных после инсульта и инфаркта миокарда с поражением опорно-двигательного аппарата и реабилитации больных с травмами. По праву считается одним из пионеров внедрения новых современных технологий в реабилитацию.

В компании МЕДСИ Константин Лядов будет заниматься развитием проекта «Стационарный кластер МЕДСИ», в который войдут Клиническая больница в Отрадном, санаторий «Отрадное», Поликлиника в Щелково, Поликлиника в Ступино, Поликлиника в Красногорске, Поликлиника в Отрадном, Поликлиника в Митино, Служба скорой помощи, Поликлиника на Солянке. Успешная реализация проекта «Стационарный кластер МЕДСИ» позволит компании усилить свои позиции на рынке оказания амбулаторных, стационарных и реабилитационных услуг.

Вместе с Константином Лядовым в МЕДСИ пришла сильная команда специалистов из разных областей медицины, в том числе - профессор, доктор медицинских наук Татьяна Владимировна Шаповаленко, главный врач Клинической больницы МЕДСИ в Отрадном, ранее занимавшая должность заместителя директора по лечебной работе ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава РФ. Татьяна Шаповаленко - автор многочисленных публикаций в отечественных и зарубежных медицинских изданиях по вопросам восстановительной медицины и медицинской реабилитации, а также известна в качестве ведущей и главного врача цикла телепрограмм «Подари себе жизнь» на телеканале «Россия», посвященного здоровому образу жизни.

«Приход в команду МЕДСИ специалистов такого уровня позволит расширить компетенции компании, объединить все этапы оказания медицинской помощи и усилить направление медицинской реабилитации», - отметил медицинский директор АО «Группа компаний «Медси», кандидат медицинских наук Павел Богомолов.

Е. Крюкова:

Здравствуйте, это Медиадоктор, "Онлайн прием", в эфире я, Екатерина Крюкова. Сегодня у нас День реабилитолога, в связи с чем мы собрались с Константином Лядовым, врачом-хирургом, онкологом, доктором медицинских наук, профессором, академиком РАН. Здравствуйте.

К. Лядов:

Здравствуйте.

Е. Крюкова:

Константин Викторович, давайте разберемся, кто такой врач-реабилитолог и для чего нам нужна медицинская реабилитация?

К. Лядов:

Вы начинаете с самого сложного вопроса. Название специальности менялось достаточно часто. И врач-реабилитолог - это, наверное, человек, который отвечает за то, чтобы наш пациент после операции, после лечения, после каких-то проблем, с которыми он оказался в больнице или с которыми он пришел к врачу амбулаторного приема, в итоге вернулся максимально восстановленным к нормальной жизни.

Идеальный врач-реабилитолог - это специалист широкого профиля, который понимает, как восстановить функции организма целиком. Поскольку зачастую человек приходит с конкретной проблемой, эта проблема решается. Но во время решения этой проблемы возникают другие, поскольку операция приводит к неким осложнениям. Лечение сложное, тяжелое, химиотерапевтическое приводит тоже к побочным воздействиям на организм. И реабилитолог должен минимизировать вредные последствия лечения и оптимизировать процесс восстановления организма.

Идеальный врач-реабилитолог - это специалист широкого профиля, который понимает, как восстановить функции организма целиком

Е. Крюкова:

Правильно ли я понимаю, что врач-реабилитолог не может пасти каждого пациента после каждой операции, спрашивать, как у него дела? То есть вопрос реабилитации решается на уровне руководства клиники, учреждения, о котором мы говорим?

К. Лядов:

Скорее, на уровне изменения представления врача, специалиста (невролога, онколога, гинеколога) о том, что такое реабилитация. Когда мы встречаемся с коллегами, читаем лекции, мы спрашиваем, а кто назначает эти методы лечения, это же немедикаментозные, а иногда и медикаментозные методы. Мы направим к врачу ЛФК или к реабилитологу. И мы пытаемся объяснить, что за лечение отвечает лечащий врач. Поэтому гинеколог, уролог, онколог, невролог должен знать максимально тот перечень методов и те возможности, которые есть сейчас для того, чтобы восстановить пациента.

Зачем нужна физиотерапия в отделении реанимации? Вы приходите с какими-то непонятными приборами и водите по животу больного, а мы его оперировали вообще на легком или на ногах. Мы говорим, что когда пациент лежит, у него же не очень хорошо работает кишечник. А когда кишечника вздут, то легкие поддавливаются, диафрагма поднимается. Так у него будет застойная пневмония. Если мы сделаем так, что кишечник будет работать хорошо, легкие не будут поджиматься.

И зачастую даже грамотным специалистам приходится объяснять, что организм человека - очень сложный взаимосвязанный механизм. И воздействовать можно на совершенно, казалось бы, неожиданные моменты для того, чтобы решить те проблемы, которые безуспешно мы пытаемся решить в лобовую. Врач-реабилитолог - это такой интегративный специалист, который с разных сторон может подойти к проблеме и предложить решение, используя самые разные методы.

Традиционно представление о реабилитации - ЛФК и физиотерапия. Основная часть - это разные виды тренировок, тренажеров, механизмов, это все, что не связано с лекарством. Тем не менее, мы достаточно активно применяем и медикаменты для того, чтобы восстановить пациента, чтобы подготовить его к дальнейшему лечению. И это совершенно другой подход к человеку. То есть реабилитацию можно начать в любой момент, и ее очень сложно закончить. Потому что когда мы ходим в фитнес-центр, мы можем сказать, что занимаемся реабилитацией. Когда мы приводим ребенка, который не может сосредоточиться на учебе, и наши психологи занимаются с ним для того, чтобы научить его концентрироваться и не разбрасываться вниманием (внимание сейчас очень частая проблема), используя методики реабилитации, электростимуляцию, биологическую обратную связь, используя методы всякой определенной коррекции, это тоже реабилитация, хотя это же здоровый ребенок, он же, в общем, ничем не болеет. И когда мы ходим в зал, мы тоже не болеем. Но мы можем улучшать себя до бесконечности. И так же реабилитация. Она может начаться в любой момент: до операции, во время лечения, после травмы. А закончить ее очень сложно, потому что человек всегда хочет добиться какого-то идеала и стать даже лучше, чем он был до операции. Поэтому здесь и вопрос непростой, и ответ может быть достаточно расплывчатый, но, тем не менее, реабилитолог - это человек, который смотрит на пациента, как на единое целое, не вычленяя отдельные его заболевания.

Реабилитация может начаться в любой момент: до операции, во время лечения, после травмы. А закончить ее очень сложно, потому что человек всегда хочет добиться какого-то идеала и стать даже лучше, чем был до операции

Е. Крюкова:

Как мне кажется, когда человек попадает в ситуацию, когда ему нужна операция, то задача всего медицинского коллектива, персонала - максимально облегчить его жизнь после перенесенной операции, укоротить послереабилитационный период и какие-то неприятности, с этим связанные, и учесть все риски заранее.

К. Лядов:

Зачастую обращаем внимание на то, что эта работа начинается до операции. Она начинается, когда мы видим пациента и пытаемся понять, что у него есть еще, кроме той проблемы, с которой он пришел, каким образом мы должны подготовить к операции его сердечно-сосудистую систему, дыхательную систему, психологические характеристики. Поскольку иногда человек боится больше, чем это нормально, и это тоже приводит к печальным последствиям. Лучше оперировать в день госпитализации пациента, нет страхов, нет лишней госпитализации. Это очень сложно - убедить наших коллег, но все больше и больше наших клиник приходит к тому, что пациент должен быть подготовлен, прийти утром и в этот же день оперироваться. Очень сложно убедить хирурга в том, что пациента нужно поднять сразу, как только отойдет от наркоза, и дать ему прогуляться. Потому что здесь включается целый комплекс механизмов: и механизм проприоцепции, и механизмы включения дыхательных анализаторов. Мы привыкли к прямохождению, мы не должны лежать. И если человек залеживается даже лишние сутки, потом его восстанавливать сложнее. Сложно убедить наших коллег в том, что как только человек пришел в себя, к нему приходят инструкторы лечебной физкультуры в отделение реанимации, поднимают его и ходят с ним вокруг кровати.

Мы привыкли к прямохождению, мы не должны лежать. И если человек залеживается даже лишние сутки, потом его восстанавливать сложнее

Е. Крюкова:

Вы сейчас описали реально существующие, научно обоснованные рекомендации?

К. Лядов:

Реально существующую, научно обоснованную методику, и они описаны в наших монографиях, и это уже опубликовано в России и неоднократно обсуждалось. Но все равно приходится убеждать людей, что это правильно и безопасно, поскольку страхи присутствуют не только у пациентов, страхи присутствуют и у врачей, есть некие привычки.

Е. Крюкова:

Расскажите побольше таких фишек. Вы сказали, что нужно в первый день госпитализации быстренько встать.

К. Лядов:

Наверное, Вам знакома ситуация, когда Вам говорят, что перед операцией не нужно ни есть, ни пить, и желательно с вечера. А во всем мире считается, что это неправильно. И за 2 часа до операции нужно обязательно выпить стакан, 200 г, как минимум, иногда чуть больше, в зависимости от веса, высокоэнергетического напитка, либо специального, либо просто сладкого чая. Потому что тогда мозг гораздо легче переносит наркоз. И анестезиологи говорят: «Как пить, у него будет рвота». У нас в желудке всегда полтора литра жидкости натощак, от того, что мы выпили 200 г сладкой жидкости, энергетической жидкости, больше ее не стало. Но нашему мозгу гораздо легче, и нашему кишечнику гораздо легче, потому что кишечник не любит, когда он не получает питания, он начинает сдуваться, там работают бактерии, и мы получаем те самые проблемы, о которых я уже говорил. Мы получаем поджатую диафрагму и проблемы с легкими. Если это пожилой человек, а если он курильщик, если ему и так тяжело было дышать, то сейчас мы еще ухудшили. Из-за чего? Из-за того, что мы по-прежнему говорим о том, что Вы не должны ни есть, ни пить в день операции, ни в коем случае. Нет, за 2 часа 200 г выпейте, и будет лучше.

Говорят, что перед операцией не нужно ни есть, ни пить. А во всем мире считается, что это неправильно. И за 2 часа до операции нужно обязательно выпить стакан высокоэнергетического напитка либо сладкого чая, потому что тогда мозг гораздо легче переносит наркоз

Е. Крюкова:

То же самое с клизмой, сейчас стараются отказываться.

К. Лядов:

Не делаем, и Вы знаете, никаких проблем не происходит.

Е. Крюкова:

Все это предрассудки, или это имело какое-то основание, какая-то санация кишечника и прилежащих органов, голодание и т.д.

К. Лядов:

Вы знаете, очень сложно ответить на этот вопрос, наверное, имело. Мы учились тогда, когда это было обязательным, но появлялись новые препараты для наркоза, новые возможности быстро вывести пациента из наркоза. Потому что сейчас мы можем вывести пациента из наркоза в течение секунд, он заканчивается, и мы можем общаться с пациентом и активизировать его. Наверное, лет 50 назад это было реально невозможно, если человек выводился из наркоза 3-4 часа, вряд ли можно было думать о том, что его можно было так уж быстро активизировать. Здесь все взаимосвязано: и продвижение медицинских технологий, и изменение методических подходов, как готовить пациента, как его оперировать, что с ним делать.

Если мы перейдем к онкологии, это совершенно другая онкология. Если мы перейдем к неврологии, к восстановлению, произошли совершенно потрясающие изменения, и 10 лет назад, когда мы восстанавливали пациентов, мы не использовали и 30 % того, что используем сейчас. Просто не было этих приборов, не было этих технологий. Они появились, и появились другие результаты.

Е. Крюкова:

Мы немножко начали описывать Fast track, я так понимаю.

К. Лядов:

Да, это ближе к хирургии.

Е. Крюкова:

Что это такое? Комплекс мер для чего?

К. Лядов:

Это комплекс мер, направленный на минимальную травму от любой операции: гинекологической, онкологической, травматологической, любой. Подготовка, специальные подходы к ведению пациента уже в самом стационаре. Я уже говорил: госпитализация в день операции, отсутствие голодания, отсутствие клизм, быстрая активизация пациента, целый ряд рекомендаций по медикаментозному ведению. И наша задача сделать так, чтобы пациент вечером после операции смог на своих ногах пойти в буфет и перекусить. Вот это идеал Fast Track.

Наша задача сделать так, чтобы пациент вечером после операции смог на своих ногах пойти в буфет и перекусить

Е. Крюкова:

Что касается онкологических заболеваний, химиотерапии, перенесенных операций. Вы говорите, тут существуют совершенно особые меры и реабилитационные действия.

К. Лядов:

К счастью, онкология стала другой. Нам, как реабилитологам, стало работать намного легче, поскольку стали появляться другие операции. Мы все время говорим пациентам, что не нужно бояться лечения, бояться операции, боятся пойти к врачу, потому что они стали другими. Ушли калечащие операции при раке молочной железы, уходят большие разрезы при щитовидной железе, мы сейчас это делаем через подмышки. Поэтому никаких разрезов не остается. Женщины не идут к врачу, боясь разреза, и запускают свои заболевания щитовидной железы до тех стадий, когда уже поздно ими заниматься.

Первые поменялись технологии операций, поменялись технологии наркоза. Но сам по себе процесс лечения онкологических заболеваний стал более длительным, более эффективным, но, к сожалению, более мучительным для пациента. Успехи современной онкологии признают все, включая хирургов, это успехи химиотерапии, лучевой терапии. Появляются новые таргетные препараты, воздействующие непосредственно на конкретную опухоль у конкретного пациента. Но они действуют достаточно токсично на организм.

Раньше, когда мы говорили о реабилитации онкологических больных, это была борьба с отеками после удаления молочной железы, это уход за стомами при больших операциях на кишечнике. А сейчас мы идем к другому, мы говорим, что нам нужно сделать так, чтобы пациент смог перенести химиотерапию. Операция уже стала менее травматичной. Но шесть курсов до, шесть курсов после, и если их не сделать, то эффекта не будет, мы не сможем дать эту дозу препарата, которая позволит убить раковые клетки, находящиеся в организме человека. И вот здесь приходим мы, когда занимаемся восстановлением настроения, борьбой с тошнотой, с депрессией, с нейропатиями. Это слово, может быть, не очень понятное широкой аудитории, но, к сожалению, частое последствие, проявление осложнений химиотерапии, когда теряется чувствительность. И вроде бы ничего не происходит, а человек не ощущает кончиков пальцев, он не может взять даже чашку, зубную щетку. Теряют чувствительность ног. Все нормально, а человек не может встать, потому что он не ощущает под собой ничего.

И когда мы начали разрабатывать комплекс мер по борьбе с этими нейропатиями, наверное, лет пять-шесть назад стало понятно, что это проблема, с которой мы все чаще и чаще будем сталкиваться. Мы сейчас пришли к комплексу мер, поскольку начали выяснять механизмы. Там и гипоксический механизм, и токсический механизм, и расстройство питания, метаболический механизм. Здесь играет роль даже когда мы вводим препараты для того, чтобы питать нервы, мы вводим их, разогрев мышцы, разогрев ткани, или мы этого не сделали, и препарат не дошел до точки, и мы не получили хорошего эффекта.

Последовательность процедур очень важна: когда физиопроцедуры, когда лечебная физкультура, когда ингаляции и дыхательная гимнастика. Потому что у нас спрашивают: а зачем? Мы объясняем: а Вам не хватает кислорода, и для того, чтобы мы боролись с этими последствиями, мы должны побороться с гипоксией, с гипоксическим стрессом. Вот это весь тот комплекс, который, собственно, и решает врач-реабилитолог, который позволяет нам за 3-4 дня в промежутке между курсами химиотерапии восстановить человека и позволить ему дальше продолжать химиотерапию.

Е. Крюкова:

Где нам лучше устанавливать такую коммуникацию с врачом-реабилитологом? Человек сам может приехать или лучше остаться в условиях больницы, или санаторных? Как Вам кажется, что более эффективно?

К. Лядов:

Если это тяжелые осложнения, то это специализированные центры. И реабилитация - это такая же технологичная отрасль медицины, как и кардиохирургия. Если серьезные проблемы, то лучше искать специализированный центр, который занимается этими конкретными проблемами. Просто люди, которые занимаются восстановлением после каких-то проблем со спиной, не очень хорошо занимаются головой и совсем не занимаются онкологией. То есть это либо крупный многопрофильный реабилитационный центр, который имеет специалистов по этим направлениям, либо пытаться как-то убедить своих врачей, что им тоже нужно читать книги, слушать лекции и как-то пытаться помогать. Это непросто.

Реабилитация - это такая же технологичная отрасль медицины, как и кардиохирургия

Е. Крюкова:

Но при этом высшая цель реабилитации - добиться самостоятельности пациента.

К. Лядов:

Добиться максимального качества жизни. Чтобы он себя чувствовал максимально комфортно и максимально комфортно в социуме. Чтобы он мог самостоятельно существовать, функционировать. И даже если остаются проблемы, чтобы это не было психологической проблемой для него. Потому что бывают ситуации: поставлен новый сустав, он все равно не свой. Нельзя зацикливаться на том, что я хочу быть таким, как 20 лет назад, когда он у меня был свой. Значит, мы должны в этом убедить, что мы достигли максимального эффекта, Вы можете делать все, что хотите, у Вас ничего не болит, и это замечательно.

Е. Крюкова:

Давайте немножко поговорим об инфаркте, инсульте.

К. Лядов:

Инсульт, нейрореабилитация - это, конечно, огромная проблема. Инсульт, черепно-мозговая травма - очень похожие изменения, чуть больше, чуть меньше. Теряется ткань головного мозга, теряются функции, которые были человеку привычны с детства. И наша задача - восстановить функции, но используя пластичность мозга, используя те участки мозга, которые раньше никогда за это не отвечали. Вот это очень интересная задача, это нейрореабилитация. Это четко реабилитологи, поскольку врачи интенсивной терапии спасают жизни, и это здорово, совершенно без иронии. Но дальше у них приходят следующие пациенты, и пациент переходит куда? Переходит в реабилитацию. Что-то ему делается во время интенсивного лечения в отделении реанимации.

Е. Крюкова:

То есть система государственной помощи.

К. Лядов:

Обязательно, первый этап реабилитации достаточно хорошо, к счастью, отработан, это действительно нужно.

Е. Крюкова:

Без этого не выпустят пациента, без первого этапа?

К. Лядов:

На первом этапе будет сделано максимально то, что могли сделать. А вот какой получился результат, этого не может сказать никто. У кого-то он будет замечательный, и пациент пойдет домой, ему хватило первого этапа. Кому-то нужен второй, кому-то и третий. И вот здесь проблема, существующая до сих пор, куда он пойдет на второй этап, и чем ему на этом втором этапе после инсульта, после черепно-мозговой травмы могут помочь.

Е. Крюкова:

Могут что-то не то сделать?

К. Лядов:

В государственной системе не хватает средств, мы это понимаем, для длительной, серьезный реабилитации второго этапа. Значительной части удается помочь. Но если мы говорим о серьезных последствиях, к сожалению, это остается платной помощью и производится в очень небольшом количестве центров в стране. Меня могут критиковать, но я думаю, что и десятка не наберется центров серьезной нейрореабилитации, которые занимаются действительно пациентами в крайне тяжелом состоянии, но когда острый период уже прошел. Нарушения функций настолько серьезные, что мы должны заниматься комплексно всем: и движением, и мочевой системой, и дыхательной, нервной, и всем, всем, всем. Это отдельная тема, очень тяжелая категория пациентов, и эти виды реабилитации все-таки платные.

Если мы говорим о серьезных последствиях, к сожалению, это остается платной помощью и производится в очень небольшом количестве центров в стране

Е. Крюкова:

А правда, что с этим нельзя совершенно медлить, допустим, через год мы уже не сможем работать с пациентом?

К. Лядов:

Лучше начинать работать сразу, я повторю. Но я не соглашусь, что отсутствует эффект через год, через два и даже через три. Мы очень часто видим пациентов, которые решаются приехать к нам и уходят совершенно другими, поскольку мы многого не знаем о нашем мозге, что мы совершенно не представляем, как он может отреагировать на новые методики реабилитации. Я повторюсь, появляются новые методики стимуляции, новые методики развития мозга, электростимуляции мозга, то, о чем раньше вообще не говорилось.

Е. Крюкова:

Расскажите немножко.

К. Лядов:

Сейчас очень модное словосочетание Brain Fitness, когда мы тренируем мозг с помощью специальных упражнений и с помощью стимуляционных методик, компьютерных методик, методик биологической обратной связи. Мы у здорового человека можем поднять объем оперативной памяти очень быстро. То есть после 30-минутной тренировки Вы можете взять две страницы и прочитав, тут же повторить их.

Е. Крюкова:

Это к какому специалисту?

К. Лядов:

Реабилитолог, конечно, как обычно. Но мы все время говорим, что Вы должны тренироваться. Когда Вы ходите в фитнес, Вы понимаете, что должны повторять упражнения. С мозгом то же самое. То есть мозг демонстрирует такие же вещи. Мы помним со школы, если мы раз за разом повторяем стихотворение, мы тренируем мозг, и мы его выучиваем, наконец, наизусть. Потом проходит время, мы перестали тренировать мозг, мы забыли это стихотворение. Это говорит о том, что мозг поддается реабилитации, он поддается восстановлению, и это не зависит от давности травмы. Мы можем найти те участки, которые позволят человеку чувствовать себя намного лучше и гораздо лучше восстановиться.

Когда Вы ходите в фитнес, Вы понимаете, что должны повторять упражнения. С мозгом то же самое

Е. Крюкова:

Но это не один специалист должен быть, это нейропсихолог, физиотерапевт, еще что-то такое.

К. Лядов:

Есть понятие мультидисциплинарной бригады. Конечно, врач ЛФК и опять же, реабилитолог и врач-специалист, невролог или онколог, если мы занимаемся онкологическим пациентом. Понятие мультидисциплинарной бригады существует давно в реабилитации, когда все входят в процесс лечения, подключаются к процессу лечения. Но все равно всегда есть кто-то, кто координирует этот процесс лечения. Давайте назовем его реабилитологом.

Е. Крюкова:

Сейчас у нас пациенты немножко продвинулись, и подбирая себе операцию, стараются заказывать лапароскопическую. Всегда ли нам удается пойти навстречу пациенту, и всегда ли это уместно? Опять же, касаясь Fast track, быстрого выхода из этого состояния.

К. Лядов:

Вы знаете, Fast track разрабатывался доктором Келетом, как доказательство того, что идеально выполняя операцию, соблюдая все те правила, о которых мы говорили, можно добиться таких же результатов, как при лапароскопической операции, но при открытой. Он доказывал, что гораздо важнее для пациента соблюдение всех этих правил, направленных на его быстрое восстановление, нежели один 10-сантиметровый или три 1-сантиметровых разреза.

Е. Крюкова:

Но это мы с Вами понимаем, а пациент капризничает, допустим, женщина не хочет шрам, хочет лапароскопию.

К. Лядов:

Он не капризничает, ему не хочется. И она абсолютно права, она хочет лапароскопически, значит, нужно постараться пойти ей навстречу. И сейчас, по-моему, большинство больниц в нашей стране, центров оснащены лапароскопическим оборудованием. Иногда, если врачи не владеют, они идут на открытую операцию. Я не могу сказать, что это плохо. Но я понимаю пациентку, я понимаю пациента. Конечно, на первом этапе восстановление после лапароскопической операции идет гораздо быстрее. И все-таки, в этом плане лапароскопическая хирургия менее травматична, более щадящая и более физиологичная, нежели открытая. Но бывает по-разному. Бывают случаи, когда не удается сделать лапароскопически, и их, кстати, все меньше и меньше. Технологии продвигаются быстро вперед, появился робот да Винчи, появляются сейчас 3D-стойки, 4K-стойки. То есть входя в брюшную полость, можно увеличить изображение, можно увидеть настолько подробно, насколько ты никогда не увидишь в открытой хирургии. Это все преимущества лапароскопической хирургии, и они несомненны. Поэтому выбор все равно за врачом, мы стараемся следовать пожеланиям пациента.

Моя точка зрения, что лапароскопическая хирургия менее травматична, и она должна продвигаться, и она должна развиваться. Хотя, я еще раз повторю, если врач по каким-то причинам считает, что операция должна быть сделана открыто, пациенту нужно прислушаться к мнению врача. Задача врача сделать так, чтобы эта травма, этот разрез как можно меньше мешал пациенту в жизни или мешал при его восстановлении после операции. Торакоскопические операции, это совершенно новое слово, когда мы оперируем на легких с помощью приборов и проколов, восстановление даже при лапароскопических операциях может быть не столь разительное отличие, как при операциях на легких.

Е. Крюкова:

Это онкологические операции?

К. Лядов:

Самые разные бывают, бывают и доброкачественные, эмфиземы легких, буллезные эмфиземы. Но все равно традиционная торакальная хирургия - это большие травматичные разрезы по межреберным пространствам. Это сложности с дыханием, это много, много проблем, и у человека они остаются, зачастую, на долгие годы. Торакоскопическая хирургия позволяет этого вообще избежать. То есть здесь есть вещи, когда если можно делать торакоскопическую, нужно идти туда, где ее делают, и не оставаться там, где ее не делают. Потому что здесь эффективность, безопасность и польза для больного даже еще выше, пожалуй, чем в абдоминальной хирургии.

Если можно делать торакоскопическую операцию, нужно идти туда, где ее делают, и не оставаться там, где ее не делают. Потому что здесь эффективность, безопасность и польза для больного даже еще выше, чем в абдоминальной хирургии

Е. Крюкова:

А у нас обучают врачей лапароскопии в медицинских учреждениях или это личная инициатива, какие-то курсы семинары, мастер-классы?

К. Лядов:

Обучают, сейчас большое количество симуляционных центров при медицинских университетах, в первом мединституте, в Боткинской больнице.

Е. Крюкова:

То есть кто хочет, займется без проблем?

К. Лядов:

И кто хочет, и направляют, даже если не хочет, и заставляют. Подготовка лапароскопических хирургов ведется достаточно активно. Другое дело, что все равно хирург должен на чем-то специализироваться, потому что тогда будет эффективность лечения гораздо выше, если он не разбрасывается и занимается каким-то одним направлением. Пусть лапароскопической хирургией, но хирургией кишечника или хирургией пищевода, они все-таки имеют отличие, и лапароскопическое тоже. Это тоже отдельная тема, не только для реабилитолога, что эффективнее, какого специалиста выбрать, к кому пойти, когда принимаются решения, к специалисту широкого профиля или к человеку, который занимается только подобными операциями. Я бы, наверное, выбрал того, кто занимается только подобными операциями.

Е. Крюкова:

Логично. Константин Викторович, Вас считают пионером области, что Вы привезли новые системы реабилитации, Вы долго руководили известным реабилитационным центром. Хочется у Вас спросить, кроме каких-то концептуальных решений, наверное, стояли сложные хозяйственные задачи, организационные, и приходилось ли совершать компромиссы в этом смысле?

К. Лядов:

Основной компромисс, который был, вернее, основная проблема, которая была и компромиссом, на который нам приходится все равно идти до сих пор, это все-таки организация реабилитации, включение ее в систему здравоохранения и финансирование этой реабилитации. Поскольку мы работаем в системе госгарантий, у нас прописано бесплатное оказание медицинской помощи. Но, к сожалению, ряд вещей мы не можем оказать. По закону человек может захотеть получить платную помощь, но здесь мне, например, кажется неправильным, когда есть желание человека, капризы, хотелки, как угодно. Да, я знаю, что могу где-то получить, но хочу пойти туда, хочу заплатить деньги и сделать более качественно, как мне кажется, или действительно так. К сожалению, проблема реабилитации очень длительная, она очень дорогостоящая, и государство не может ее оплатить. Когда она показана, она нужна, и нет возможности ее профинансировать, и нужно говорить человеку, что знаете, все-таки за это нужно платить. Это как было 20 лет назад проблемой для нас, и все-таки приходилось идти на то, что это платное направление, к сожалению, остается так и сейчас. Многое изменилось, появился первый этап, во время лечения стали заниматься реабилитационными мероприятиями. И здесь заслуга Минздрава. Но есть объективная ситуация.

Е. Крюкова:

Чего не хватает?

К. Лядов:

Не хватает денег для лечения небольшого количества тяжелых пациентов после инсульта, черепно-мозговой травмы, каких-то нейрохирургических операций, каких-то ситуаций. Их относительно немного, но они существуют. И пока не занимается система ОМС, пока нет денег. Одно время были федеральные квоты, потом они были отменены во времена министерства Голиковой Татьяны Алексеевной. То есть до нее признавалось, что реабилитация - это высокотехнологичная медицинская помощь. И это было очень правильно, и это очень помогало людям. Центр реабилитационный, и наш центр, и институт неврологии, и центр ФМБА медико-биологического агентства могли оказать помощь очень большому количеству пациентов и дальше отправить их по месту жительства уже долечиваться на другом уровне.

Последние несколько лет реабилитация выведена из системы высокотехнологичной помощи и переведена в систему ОМС. Но ОМС не безграничен, ОМС не может пока закрыть все.

То, что касается хозяйственных вещей, организации, обучения, мы, наверное, были пионерами в том, что одними из первых стали активно вводить мультидисциплинарные бригады и понимать, что реабилитация - это такое же направление, как и хирургия, терапия или акушерство-гинекология, что это все-таки отдельное направление, которым нужно отдельно профессионально заниматься. В самом начале нам очень помогали спонсоры, наверное, так правильнее сказать, а большинство организаций, которые нам помогали, они не ждали денег, они вообще не просили денег назад, они вкладывали в новое развитие.

Тогда не было вообще серьезных центров, мы создавали центр по западному образу, многопрофильный. Единственное, чем отличались от наших западных коллег, они всегда несколько специализировались. А поскольку мы были федеральными, и задачи стояли большие, то есть у нас был и опорно-двигательный аппарат, и нейрореабилитация, и урологическая, и гинекологическая. Когда приезжали коллеги и говорили: а чего у Вас так много всего? Потому что у нас центр федеральный, мы должны всем заниматься. Но с другой стороны, это был огромный опыт, и потом к нам приезжали уже наш опыт перенимать, и мы много общаемся с коллегами. Да и сейчас, когда создаем новый центр, используя уже накопленный опыт, не вижу каких-то глобальных проблем. Уже поменялось сознание, 20 лет назад не было понимания, что есть такая отрасль реабилитации, сейчас это даже никто и не отрицает.

Последние несколько лет реабилитация выведена из системы высокотехнологичной помощи и переведена в систему ОМС. Но ОМС не безграничен, ОМС не может пока закрыть все

Е. Крюкова:

Мне кажется, только в крайних случаях наши люди об этом вспоминают, и если предстоит сложная операция, то они, скорее всего, полетят в Германию, Израиль, если это касается онкологии.

К. Лядов:

Все-таки большинство наших граждан все равно останутся лечиться в стране. И наша задача сделать так, чтобы они не жалели об этом, чтобы люди, приехавшие из Германии, выяснили, что человек, оставшийся в России, получил такую же помощь, и ему так же провели реабилитацию. Но это стоит денег, и у нас в стране тоже.

Е. Крюкова:

Но вот после операции, не связанной с инсультом, нам никак не помогут государственные учреждения?

К. Лядов:

После инсульта помогут на первом этапе неплохо, а потом тоже. Тарифы очень низкие, давайте совершенно откровенно говорить. 18 дней - 48.000 руб., 50.000 руб. 18 дней реабилитации второго этапа, как правило, платит региональный фонд. 2000 руб. в день. Но из них 1000 отбросьте на еду, на койку, на прочее. 1000 руб. в день, из них 300 руб. нужно заплатить зарплату. Там и инструктор, и физиотерапевт, и психолог, и нейрореабилитолог, и все они получат за этого пациента 300 руб. в день. Ну просто невозможно выполнить тот объем, который ему нужен. Что-то делается, но не в том объеме, который нужен.

Другое дело, что многие из пациентов не нуждаются в серьезной реабилитации, они потихонечку восстанавливаются дома. Мы говорим именно о тех, кто нуждается. Мы можем оказать на самом высоком уровне, дешевле, чем за рубежом, но все равно за деньги. Реабилитация, сложная реабилитация - это все равно дорогая вещь. И в России она дорогая вещь. Она эффективная, она позволяет встать на ноги, она позволяет вернуться к жизни, причем реально вернуться к жизни.

У нас недавно была ситуация, вот мы говорим, сколько стоит. К нам по рекомендации наших коллег приехал сын человека, который перенес инсульт. Достаточно молодой мужчина, на фоне гипертонической болезни, 50 с небольшим лет, работавший активно, занимавшийся умственным трудом. Они были в одном центре, были в другом центре, прошли все то, что положено, и вполне прилично. Но дальше закончились государством отпущенные возможности, а восстановление до конца не произошло. И у семьи была дилемма: они бросают все, нанимают сиделку, он остается глубоким инвалидом, либо есть шанс попробовать все-таки вернуть его к жизни, найдя деньги. И когда сын приехал «Давайте первый этап мы посмотрим, две недели». Две недели, потом еще две недели, он пробыл у нас три с половиной месяца, это стоило очень хороших денег, но он вернулся к жизни. А три месяца назад им сказали, что он останется глубоким инвалидом, прикованным к постели и к сиделке. Поэтому вот здесь вопрос, стоит оно того или не стоит, нужно найти деньги.

Е. Крюкова:

Безусловно, стоит и нужно это объяснять людям. Давайте поднимем вопрос детской реабилитации. Мне кажется, с этим у нас в стране лучше, к этому относятся более ответственно и больше существующих опций на рынке.

К. Лядов:

Больше благотворительных фондов, которые помогают. То есть опять возвращаемся к тому, что все-таки это мероприятие, которое финансируется кем-то, где-то государством, где-то благотворителями, где-то родителями.

Детская реабилитация тоже очень разнообразна. Есть дети ДЦП, это одна тема, сложная, понятная, разработанная. Есть некие схемы, есть региональные программы, в Москве работает прекрасный центр по реабилитации детей с детским церебральным параличом. Мы много работаем с детьми и со взрослыми дистанционно, потому что дальше все равно люди остаются дома, и мы помогаем им с помощью интернета, с помощью видеокамер наши инструкторы смотрят, как они работают дома.

Вот сейчас идет точно такая же программа, оборудование привозится детям домой департаментом соцзащиты, детям-инвалидам, как правило, ДЦП. И, конечно, очень важно, чтобы они правильно занимались, чтобы родители понимали, что можно делать, что нельзя. То есть вот эти программы отработаны. Стараемся с онкологической реабилитацией, есть гематологические пациенты, и стационар, и центр Димы Рогачева, и санатории, куда переезжают потом эти дети и где ими стараются заниматься и восстанавливаться, с одной стороны.

С другой стороны, мы очень мало внимания уделяем профилактике детского травматизма и восстановлению детишек после травм. Мы с этим часто сталкивались в спортивной реабилитации. Потому что ребенок может упасть, может что-то сломать, а группа, секция очень быстро уходит вперед, то есть когда он через три месяца пришел туда, он уже отстал настолько, что им уже не занимаются. Он уже даже не то, что не перспективный, просто они уже кидают мяч в кольцо, а он еще остался на том этапе, когда он только катал его по полу. И мы стараемся помочь таким детишкам, занимаемся с ними, доводя их до уровня той же готовности, в которой находятся дети, у которых не было травмы. Это отдельная тема спортивной реабилитации, потому что спортсмена или ребенка, неважно, который хочет заниматься спортом, мы должны довести до уровня спортивной готовности к спортивным мероприятиям. Это тоже отдельная тема, у детей это очень важно, дети настолько ранимы, они настолько переживают, когда приходят потом в секцию и оказываются не у дел, что тоже мы занимаемся, и это интересная, благодарная тема.

Сколиозы, пороки сердца, восстановление после пороков сердца, восстановление после кардиологических операций, много проблем. Но здесь, к счастью, помогают благотворительные фонды, много занимаемся, много работаем с фондами, больше с неврологическими больными, но с кардиологическими тоже.

Мы очень мало внимания уделяем профилактике детского травматизма и восстановлению детишек после травм

Е. Крюкова:

Со стороны потребителя лучше обращаться в узкоспециализированные центры? Что касаемо взрослой реабилитации, спортивной, детской реабилитации, ДЦП и так далее. Или есть центры, которые отлично совмещает все перечисленное?

К. Лядов:

Вы знаете, тех, которые совмещают, даже не 10, их в стране наберется пяток, и их все знают, мы все друг друга знаем. Пациенты переходят от нас к коллегам, от коллег к нам. 4-5-6 центров, да это не только Москва, это и Екатеринбург, центр профессора Белкина. Но опять же, Екатеринбург, центр профессора Белкина, а больше мы не говорим про специализированные центры, потому что несмотря на наличие отделений в областных, краевых больницах, но это не специализированные центры. Нужно выбирать все равно центр, который занимается, предположим, восстановлением после операции на позвоночнике, если они занимаются только этим, занимаются успешно, то туда можно спокойно идти.

Е. Крюкова:

Вашей проблемой, иначе говоря.

К. Лядов:

Да, это Ваша проблема. Но туда не нужно идти с проблемой урологической или с проблемой восстановления после гинекологической операции, это дело наших многопрофильных центров.

Е. Крюкова:

И должна быть команда многопрофильная, желательно.

К. Лядов:

Многопрофильная, и таких центров не очень много.

Е. Крюкова:

Спасибо Вам большое за замечательный эфир. В гостях был Константин Лядов, врач-хирург, онколог, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН.

К. Лядов:

Е. Крюкова:

Мы обсуждали реабилитацию, спасибо, будьте здоровы, до свидания.

К. Лядов:

К.В. Лядов - один из ведущих российских реабилитологов. Эту специальность, которая появилась на горизонте отечественного и мирового здравоохранения относительно недавно, он считает профессией будущего. И если еще 15–20 лет назад было не очень понятно, зачем такие врачи нужны, то сейчас реабилитология заняла своё особое место среди других медицинских специальностей - таких как хирургия, терапия и реаниматология, стала их незаменимой помощницей. Ведь без современной реабилитологии усилия всех остальных врачей порой оказываются бесполезными. О том, что это за специальность, как она изменилась за последние годы и что ждёт нас в будущем, - наш разговор.

Константин Викторович, вы ведь начинали не как реабилитолог. И кандидатская диссертация у вас была посвящена язве желудка.

В те годы, когда я начинал, реабилитации в нашем нынешнем понимании не существовало. Во всех многопрофильных больницах и клиниках Первого мединститута, где я начинал работать, были отделения лечебной физкультуры и физиотерапии, но это не было важной, основной специальностью, на которую обращаешь внимание.

- А почему?

Когда мы раньше приходили в больницу, там были такие пациенты, которых сейчас мы выписываем домой. Потому что они обычно не выживали. Не было поля для серьезной реабилитации. Например, когда мы сейчас говорим про реабилитацию с проблемами опорно-двигательного аппарата после эндопротезирования, то надо понимать, что 30 лет назад это направление только начинало свое развитие, а пациенты с поражениями тазобедренного или коленного суставов могли рассчитывать в основном на медикаментозное лечение и немного на физиотерапию. Когда я начинал, хирургия, онкология, гинекология развивались бурными темпами, но, развиваясь, они оставляли большое количество проблем, о решении которых и начали задумываться по мере появления пациентов с этими проблемами.

С моей точки зрения, в нашей стране реабилитация в современном понимании началась с кардиологии, с постинфарктных больных, когда появились тромболизис, стентирование, успешные кардиохирургические операции, и тогда стали понимать, что в ряде случаев недостаточно только сделать операцию. Нужно еще и думать о том, как этих пациентов восстановить после операции. И в том, что реабилитация как система начала развиваться в нашей стране, огромная заслуга Евгения Ивановича Чазова, который всегда обращал внимание на необходимость комплексного подхода к лечению больных. Несомненно, постоянно шла работа и в нейрореабилитации, и в других областях.

- Когда вас заинтересовала реабилитация как область медицины?

Когда я уже был главным врачом Московской бассейновой больницы, впервые обратил внимание на это направление, поскольку оно было на стыке наук. Существовал контингент больных, который нуждался в постоянной реабилитации для поддержания своих профессиональных качеств. Это было очень интересно. Мы занимались со спасательными командами, и моя докторская диссертация была посвящена диагностике неких пограничных состояний, когда человек становится не очень функционально способным. То есть он нормально себя чувствует, но мы понимаем, что всю вахту или всю смену он выдержать не сможет, не сможет полноценно выполнять свои обязанности. Это была первая часть, которой мы начали заниматься. А вторая часть - что делать, чтобы он всё это смог выполнять.

- Вы это поняли?

Мы поняли, что есть потребность в организации восстановительных мероприятий. Начали ездить, смотреть, что на эту тему делается в мире - Германия, Швейцария. Это был 1998–99-й год. Пришло понимание, что той реабилитации, которая у за рубежом уже начала развиваться в эти годы, у нас не было вообще. Тогда везде были те же отделения лечебной физкультуры и физиотерапии, были санатории, например, санаторий имени Герцена Управления делами президента или знаменитый санаторий «Голубое» Третьего управления, а сейчас ФМБА, куда, если человеку повезло, он мог попасть после инсульта, черепно-мозговой или спинальной травмы, и там им начинали заниматься. Но системного подхода именно в стационарах практически не существовало.

Мы стали развивать в нашем стационаре в первую очередь нейрореабилитацию, однако, вскоре выяснилось, что в реабилитации нуждаются практически все направления.

Впоследствии, когда к нам приезжали коллеги, они удивлялись, почему центр настолько разнопрофильный. Ведь традиционно считается, что нейрореабилитацией занимается один центр, кардиологическими больными - другой, а кардиохирургическими - третий. Причем подходы различны после открытой кардиохирургии и эндоваскулярных вмешательств. Реабилитация необходима и в одном, и в другом случае, но специфика присутствует.

- А в случае эндопротезирования?

Не все коллеги со мной согласны, но я думаю, что мы все же правы, когда говорим о реабилитации пациентов после эндопротезирования. Разрушение тазобедренного или коленного сустава - это мучительно для пациента. Он не может ходить, у него постоянные боли. И вдруг ему дается некое обезболивание, будь то внутривенный, эндотрахеальный наркоз или проводниковая анестезия, меняется сустав - и боль исчезает. И сам человек стал другим. Ему не нужно бояться наступать на этот сустав. Тут главная проблема - психологическая. Крайне важна работа психолога, умеющего пациента в этом убедить. Вот почему мы огромную роль уделяем школам для пациентов. Страхов же очень много. В отличие от инсультов, которые наступают внезапно, тут иная специфика. Была моя коленка - стала не моя. Пациент лежит, не спит, он ощущает, что его нога теперь как бы «живёт» отдельно от него. Здесь наши исследования идут параллельно исследованиям зарубежных коллег. Встречаясь на конгрессах и обсуждая эти темы, мы видим, что ситуации аналогичны, и пытаемся совместно их решить. Те же английские ученые, на которых мы любим ссылаться, проблему досконально изучили и пришли к таким же выводам, что и мы. Оказалось, мы были совершенно правы, настаивая на том, чтобы пациента ставили на ноги в день выполнения операции по эндопротезированию суставов. Почему? Потому что если этого не сделать, то потом он встанет гораздо позже.

- Будет бояться?

Да. А тут он не успевает вспомнить все свои страхи. Только закончилось действие анестезии - а к нему уже приходит инструктор и говорит: «Вставайте! Идите!» И на следующий день у него сохраняется это ощущение, что он может ходить. Если же мы дали ему возможность полежать, поспать, проснуться с ощущением своей проблемы, что у него «чужое» бедро или коленка, то длительность госпитализации у него будет больше. Это уже проверенный факт. Два дня уходит на то, чтобы убедить его, что это не страшно.

- Это касается всех реабилитационных больных?

Очень многих. Есть такое понятие - мультидисциплинарные бригады. Это понимание, какое отношение к хирургии могут иметь те же ЛФК, физиотерапия, психолог, диетолог и так далее. А ведь работу всех этих специалистов надо организовать, определить их место и время в реабилитационном процессе и оплатить. К слову, мне приходилось не раз давать интервью, объясняя, что телемедицина - это такая же работа врача, как и обычный прием. Это занимает его время, консультация должна входить в график работы и должна быть оплачена. Неверно представление, что я позвонил - и мне все тут же ответили. Так не бывает.

Здесь то же самое. Надо было найти всех этих специалистов и деньги для оплаты их труда. Понять, в какой момент им надо подключиться. Ввести групповые занятия. Потом мы перешли к школам, поняв, что в принципе гораздо легче собрать 20–30 пациентов до операции, пока они еще могут сами приехать, объяснив им заранее, с какими проблемами они могут столкнуться и как их надо решать. И тогда после операции останутся только 2–3 пациента, которые всего этого не знают. Это значительно облегчает работу. Но начинать приходилось с нуля, потому что, повторюсь, понятия реабилитации не существовало. И постепенно приходило понимание, как надо работать и каких больных охватывать.

Почему вам приходилось охватывать всех больных - и неврологических, и ортопедических, и кардиологических? Разве это правильно?

Сейчас это было бы уже неправильно. Конечно, больными должны заниматься профильные медицинские центры. Но мы были первопроходцами, поэтому охват оказался очень широким. У нас были отделения нейрореабилитации, кардиореабилитации, ортопедической реабилитации…

- А онкология?

Обязательно. Онкореабилитация была и остается. При этом онкологи лишь недавно стали признавать реабилитацию. Они долгое время не понимали, зачем она нужна. Мне говорили замечательные хирурги-онкологи: «Зачем? Основное - это операция, выполнил грамотно, радикально и всё в порядке». Это то, что раньше было во всех других направлениях хирургии: сделал операцию - и всё должно само собой как-то образоваться.

- Это не так?

Это не совсем так. Онкологическая реабилитация сейчас, с нашей точки зрения, это уже не реабилитация женщин после мастэктомии или пациентов с колостомами после операций на прямой кишке. Это было 20 лет назад. Если мы сейчас видим таких пациентов, то мы считаем, что это погрешности и неправильное лечение до прихода человека к нам, потому что современное комбинированное лечение не предполагает травматичных больших операций, которые приводили бы к таким последствиям.

- Однако же они есть.

Да, они есть. Пациенты с последствиями тяжелых травматичных вмешательств приходят к нам, и мы по мере сил им помогаем. Но все-таки после радикальной мастэктомии с лимфодиссекцией трудно добиться идеального эффекта. Остаются отеки, лимфостаз. Это плохо, потому что эти пациенты - пример того, как не должно быть. Именно по этой причине женщины боятся идти на маммографию: у меня что-нибудь найдут - а потом будет вот так. Всё равно жизни нет, груди нет, рука не гнется, муж ушел, на работу выйти нельзя. И действительно - рука у неё как колода. Женщина - глубокий инвалид. Поэтому они думают: лучше я не пойду, потерплю, может, само пройдет.

- И по той же причине все боятся идти на колоноскопию и на все остальные исследования. А как должно быть?

А должно быть грамотное комбинированное лечение, правильно подобранная химиотерапия в соответствии с индивидуальной оценкой опухоли. Мы сейчас знаем несколько десятков видов опухолей только молочной железы. Они сгруппированы в крупные комплексы, и в каждом случае требуется специфическое комплексное лечение, в некоторых случаях - генетическая терапия. И здесь на первый план выходит совершенно другая реабилитация - реабилитация между курсами химиотерапии, которая обычно плохо переносится, вызывает ряд побочных эффектов, и эти эффекты нередко заставляют женщину вообще отказаться от химиотерапии, и важна работа психологов. Обычно это происходит после третьего-четвертого курса химиотерапии. Первый-второй проходят легко - дальше начинаются проблемы. Причем мужчины отказываются от химиотерапии реже женщин. Видимо, они менее эмоциональны. Они спокойнее переносят исчезновение чувствительности или тошноту. Их это так не волнует. Женщина же воспринимает всё это драматически, не хочет слушать, что вот, еще один-два курса, операция - и всё, ты здорова. Еще полгода потерпеть - и жизнь впереди. Она не хочет слушать и всё бросает. И очень важно, чтобы в этих промежутках мы провели ряд правильных мероприятий, направленных на снижение депрессии, возвращение чувствительности, изменение целого ряда параметров, которые мешают жить.

- Или облысение, например.

Это как раз самое малое, что волнует пациентов в процессе лечения. Да, перед началом лечения многие беспокоятся, но потом эти страхи отступают. Потому что волосы отрастут, а реальные проблемы со здоровьем во время курсов химиотерапии или лучевой терапии присутствуют: анемии, нейропатии, постлучевые циститы, колиты. Наша основная задача подбирать комплексы медикаментозной терапии, физиотерапии, психологической коррекции для стабилизации состояния пациентов. Наша задача сегодня - помочь пациенту максимально комфортно пройти длительный курс лечения. Ну и реабилитация после оперативного лечения тоже осталась. Но и она меняется.

- Что именно стало иначе?

Вернемся к раку молочной железы. Если была выполнена щадящая операция, это уже совсем не так травматично. Это или подкожная мастэктомия, или даже радикальная резекция. Если хирург взвешенно подошел к объему лимфодиссекции, последствия тоже будут значительно менее выраженными. Там тоже есть свои проблемы, но они другие, менее выраженные.

К сожалению, у нас очень мало источников донесения информации до масс. Мы сами это знаем, но донести до сведения граждан, что поменялось всё - сложно. Поменялось всё. Приходите на маммографию, на флюорографию, на колоноскопию, на гастроскопию, на ультразвук и скрининговые исследования, сдавайте кровь на онкомаркеры, потому что онкологические заболевания сегодня можно вылечить радикально, полностью, забыть о недуге навсегда. Стала другой и реабилитация. Наши усилия соединяются с усилиями других врачей и психологов, и мы видим результаты совместной работы.

Константин Викторович, долгие годы вы работали в крупных государственных медицинских учреждениях, занимали там руководящие должности. И вдруг полтора года назад уходите в МЕДСИ - самую первую и самую крупную на сегодня сеть частных медицинских клиник в России, где вы руководите стационарной частью. Почему возникла необходимость уходить в МЕДСИ?

Да, это одно из крупнейших медицинских объединений в нашей стране. Под моим руководством оказалась лишь небольшая его часть - клинической больницы и примыкающих к ней поликлиник «Отрадное». А произошло всё это по вполне понятной причине. Многим моим коллегам знакомо ощущение, что ты можешь больше, но тебя затягивает рутина руководящей работы. Ни на что другое просто не остается времени. Я пришел тогда к Веронике Игоревне Скворцовой, которая буквально за полгода до этого подписала мне бессрочный контракт в должности руководителя лечебно-реабилитационного центра Минздрава, и сказал, что всё-таки хотел бы попытаться реализовать свои идеи и разработки. В этой текучке сделать всё это было нереально.

- Она вас поняла?

Да, она меня поняла, и мы продолжаем с ней контактировать, она поддерживает наши разработки на уровне Минздрава, и это очень нам помогает.

Однако и здесь у вас руководящая должность, и достаточно ответственная. Неужели здесь текучка не засасывает?

Здесь в этом смысле всё организовано очень удачно. Мне дали возможность не заниматься рутинной деятельностью. Я занимаюсь стратегической работой. Учусь работе амбулаторных подразделений. Для меня это новое направление. Но моя основная задача - именно стратегия, и поэтому остается время для реализации идей, доведения их до нужной кондиции, патентования и получения результата.

- Какие разработки представляются вам наиболее актуальными?

Давно хотелось довести до ума реабилитационный комплекс нового типа, и в ноябре 2017-го мы его открыли. Этот комплекс - наша попытка ликвидировать провал между состоянием пациента, когда мы его выписываем, и тем, когда он оказывается дома. Поскольку мы длительное время занимались домашней реабилитацией, мы раз за разом видели: то, что пациент мог делать в стационаре, дома делать всё это вдруг перестаёт. Он отказывается вставать, ходить, выполнять какие-то вещи, которые четко выполнял у нас. А происходит следующее. Когда человек заболевает и оказывается в больнице, особенно в такой тяжелой ситуации, как инсульт или черепно-мозговая травма, то ему там все помогают. И это правильно. Но к этому очень быстро привыкаешь. Причем привыкаешь даже не в плане того, что ты хочешь быть иждивенцем, а в плане того, что у тебя не получается что-то, скажем, надеть рубашку - ничего, тебе помогут. И этот момент упускали. Вот его подняли, поставили, он пошел. Но мы же всё время рядом. Врачи, сиделки, родственники, персонал. И человек привыкает к тому, что ему всегда помогут. Но вот он оказывается дома - и там сталкивается с целым рядом вещей, которые он не понимает, как делать самостоятельно. Нам нужен был комплекс, который бы нас максимально приближал к реальности. Да, это симулятор. Но это реальность, воссоздающая ситуации, близкие к жизненным. Мы постарались учесть все ситуации, с которыми может столкнуться человек, оказавшись дома, на улице, в общественном транспорте, в магазине и т.д.

- С чего начали?

Начали с одежды. Действительно, когда мы помогаем пациенту одеваться, мы не можем понять, что у него не получается. Поэтому одежда - одна из главных задач.

При этом инструктор и оператор находятся за стеклом. Они его видят. Они могут в любой момент прийти на помощь. Это стопроцентная гарантия безопасности. Но они не рядом. Пациент всё делает сам. И это чрезвычайно важно. У нас есть специальная система фиксации, но, тем не менее, он всё должен делать один.

- Сколько времени вы даёте на выполнение задачи?

Мы смотрим время и, если видим, что в течение, скажем, трех минут человек не может надеть куртку, то он не будет возиться час. Мы понимаем, что у него не получается, и начинаем прорабатывать задание вместе с инструкторами. Меняем параметры задания.

Зачастую мы не можем понять, что происходит в мозге больного человека. Мы и с мозгом здорового не может разобраться. Нам кажется, что всё нормально, но, прежде чем уйти домой, он должен сначала на экране телевизора выбрать те вещи, которые ему нужны. Мы понимаем по выполнению этого задания, как он справляется с задачами узнавания, распознавания, на что обратить внимание нейропсихологу, ведь мы выпускаем его в жизнь, и он должен уметь в ней ориентироваться самостоятельно. Ведь если он чего-то не может понять, он начинает замыкаться. Сначала агрессия - потом он прячется в свою «раковину». «Никуда не пойду». - «Почему?» - «Не пойду». И мы раскручиваем их с помощью психологов и психотерапевтов. Выясняется, что мы должны их научить понимать, что нужно для приема душа, для похода в магазин, для приготовления пищи.

- В вашем комплексе немалое внимание уделено виртуальной реальности. Но она ведь не заменит жизнь.

Да, сейчас все очень увлекаются виртуальной реальностью. Но, если он на экране надавит на кошелек, то в реальной жизни он его не узнает. Потому что его научили давить на кошелек. Поэтому у нас второе задание - выбрать правильные предметы. Он справился. Но в реальной жизни он беспомощен. Поэтому на экране открывается дверь - и он выходит в реальную жизнь. Это имитация магазина, где есть реальные, настоящие предметы: пакет молока, банка горошка, хлеб, масло, сыр. Или аптека, где ему надо купить лекарства. Или просто прогулка. Какая там погода? Брать зонтик или нет? Всё это он должен предусмотреть. Это всё и есть комплекс разнообразных заданий, который является «умным» залом реабилитации. Да, это не квартира и не магазин, но это конструктор, который моделирует ряд задач, с которыми он встречается в реальной жизни.

- Что ещё важно?

Звуки. Мы не обращаем внимания на то, что в больнице тихо. Человек в больнице сосредоточен на ходьбе, на выполнении заданий. А потом он оказывается дома - и вдруг замыкается. Начинаем общаться с родственниками, выяснять, когда произошло замыкание, и оказывается, что он вышел на улицу. А там шум машин, лай собак, голоса. Он повернулся и ушел. Потому что мы не приучили его реагировать на звуки и концентрироваться, несмотря на это. То есть он выполняет своё движение, хотя вокруг шумно.

Мы стали разбираться в причинах падений наших пациентов. Всё дело в том, что на первом этапе реабилитации мы учим смотреть под ноги. А когда он вышел и отвлекся на что-то, то забывает про ноги. А он привык чувствовать опору под ногами. И задача этого «умного» зала такая: вот впереди появляется некое изображение, и вот он медленно идет по дорожке и одновременно выполняет задание. Надо посчитать, сколько красных машинок проехало перед ним. Он должен забыть о том, что смотрит под ноги. И, когда мы наслаиваем друг на друга все слои реальности, понимаем, чего нам не хватало.

- Какая задача оказалась самой трудной?

Одна из самых трудных задач, как выяснилось, - эскалатор. Причем именно сход с эскалатора. Понимаете, почему?

- Отсутствие опоры?

Да. Дорожка закончилась, держаться не за что. И он падает. Схождение с эскалатора оказалось самой большой проблемой для пациентов. А в Москве, например, эскалаторы повсюду - в метро, в торговых центрах. И они просто боялись на них идти. Надо было решить и эту проблему. Мы специально убирали опору тренажера, чтобы пациенты могли остаться без неё. И они не падали. Мы учим их сохранять равновесие. Постепенно они перестают этого бояться, хотя поначалу бывает паника.

- А вход в автобус или трамвай?

Об этом не думают вообще. А когда мы начали расспрашивать родственников пациентов, оказалось, что это целая проблема. Куда они денут палку, когда должны войти в трамвай или автобус? У него парез, рука плохо работает, нога плохо движется, но он ходит, он активный. Ему надо поехать в аптеку или в магазин. И вот подходит к трамваю. Палочка у него в левой руке. Ею он ухватываются за турникет. Палка падает. Он теряется. Пытается её поднять… Всё. Трамвай ушел. Или его подхватывают, поднимают в трамвай. Но и это ему не очень приятно. В другой раз в трамвай он не полезет.

- Как же решить эту проблему?

Мы его учим: трость можно повесить на другую, плохо работающую руку. Можно повесить на пуговицу пальто. Есть разные варианты, и их тоже нужно проработать. Не надо ничего стесняться или бояться - всему можно научиться. Вы вешаете палочку на больную руку, подтягиваетесь здоровой, поднимаетесь, берете палочку здоровой рукой - и едете по своим делам.

- Вы всё предусмотрели или всё время открываете новые неохваченные проблемы?

В ходе работы всё время вылезают новые и новые проблемы, которые надо научиться решать. Скажем, разные виды поверхностей. Скользкая, шероховатая. Человек может упасть, потому что на улице скользко. Или там брусчатка - как по ней ходить? Мы учим его ориентироваться и принимать решение, как вести себя в той или ситуации. Не стесняться, не пугаться этого.

Мы были на открытии «умного» зала четыре месяца назад. Общались с первым пациентом, который показался очень позитивным человеком. Прошло время. Можно ли сделать какие-то выводы?

Вы знаете, после занятий в этом зале они все становятся гораздо более позитивными. Мы очень рады этому эффекту: значит, пациент осознал, что работа в этом зале означает еще один шаг к нормальной жизни. Многие из них себе этого уже не представляли. Но это происходит. Они преодолевают фобии, страхи, учатся жить полноценно. Потом такой пациент вырывается из коридорного пространства в пространство реальной жизни и понимает, что это продолжает работать. Появляется ощущение, что жизнь налаживается. А раньше им нередко казалось, что жизнь закончена, они просто доживают свой век.

- Пациент, с которым я общалась, перенес инсульт четыре года назад. Это тоже показалось очень необычным.

Еще интереснее то, что все эти четыре года он не садился в общественный транспорт. Он выходил во двор, гулял, но не приближался к остановкам, потому что не понимал, каким образом можно куда-то поехать.

- А сейчас?

Сейчас ездит почти каждый день. Мы с ним продолжаем контактировать, как и с остальными пациентами. Человек живет активной жизнью, сам себя обслуживает.

То, что кажется еще невероятно важным: он проходил реабилитацию совершенно бесплатно. В частной клинике. И не только он. Оказывается, существует некая государственная программа, в рамках которой люди, перенесшие инсульт и имеющие инвалидность, могут проходить реабилитацию бесплатно даже в стенах частной клиники, каковой является МЕДСИ.

Программа, о которой мы говорим, действует пока только в Москве. Это программа столичного Департамента социальной защиты, и это крайне важная вещь. В МЕДСИ в рамках этой программы прошли реабилитацию только за этот год около 300 человек, а по Москве - несколько тысяч. Это масштабная программа, которая развивается, расширяется и дает потрясающие результаты. Мы работаем со взрослыми, но существуют огромные программы для детей. Это и тренажеры, и реабилитационные центры, и санатории. Очень масштабная работа, которая реально ведется в Москве. В других регионах столь системной работы пока нет. Но это огромная поддержка как для самого человека, так и для семьи.

- Какие у вас дальнейшие планы?

Следующая наша тема, над которой мы сейчас работаем - мы хотим в рамках бесплатной реабилитации по ОМС сделать её максимально насыщенной процедурами. Ограниченные тарифы не могут дать человеку всё то, что ему необходимо. Мы стараемся решить эту проблему с помощью тренажеров, компьютерных программ, современных цифровых технологий.

Невероятно важная сейчас тема - государственно-частное партнерство. МЕДСИ являет нам пример успешного примера такого рода. Ведь люди в массе своей не знают, что в коммерческой клинике возможно проходить бесплатное лечение.

Многие удивляются, что это так.

Но большинство даже не знают. Однако выясняется, что существует ряд программ, в рамках которых это возможно. В каких еще направлениях МЕДСИ сотрудничает с государством?

Больные с острым коронарным синдромом, эндоваскулярная хирургия, стентирование, онкология и химиотерапия, эндопротезирование суставов, часть хирургических и гинекологических операций, причем достаточно сложных и высокотехнологичных, - всё это мы делаем в рамках госпрограммы и за счет государства. Можно и нужно это делать, говорить об этом, чтобы люди знали и не боялись идти к нам.

- Существуют ли в этом направлении препятствия и проблемы?

Безусловно. Реабилитация тяжелых больных в отделениях реанимации - это «черная дыра» нашей медицины. Никто не хочет брать таких пациентов, потому что это копеечный тариф, но очень тяжелый труд. Постоянный уход и очень специфичные процедуры. Проще и выгоднее взять человека на операцию. Многое при организации подобной работы зависит от объединения усилий энтузиастов и руководства регионов. Пример эффективного взаимодействия - Клинический институт мозга Екатеринбурге, которым руководит профессор А.А. Белкин, высочайший энтузиаст и профессионал.

- О клиническом институте мозга мы писали.

Да, но таких примеров - единицы. В большинстве случаев никто этим заниматься не хочет по тем причинам, которые я назвал.

При этом важно понять, что реабилитация - это не просто помощь людям, оказавшимся в сложной жизненной ситуации. Вы возвращаете их к нормальной жизни, даете возможность работать, заниматься домашним хозяйством, не быть обузой себе и окружающим.

Да, это, безусловно, так. Реабилитация потому так сейчас и востребована во всем мире, что мы видим результат. Никто бы не уделял этому столько внимания, если бы было иначе. Я хорошо помню время, когда нам было не очень понятно, для чего делаются сложные нейрохирургические вмешательства. Врачи спасали человеку жизнь - и оставляли в состоянии, требующем постоянного ухода. Понятия «реабилитация» тогда не существовало. Сейчас здесь произошёл настоящий переворот. Мы научились реабилитировать тяжелейших пациентов после инсультов и инфарктов, после онкологических вмешательств, химио- и лучевой терапии, тотального эндопротезирования суставов, и это не просто забота о людях, которых нельзя бросать на произвол судьбы. Мы научились возвращать их обществу.

Беседу вела Наталия Лескова

Как выяснил Vademecum, академик Константин Лядов покидает ГК «Медси», чтобы заняться собственным медицинским проектом. Он намерен организовать стационар с реабилитационным центром под названием «Клиники Лядова». Инвестором проекта выступит основной владелец «Фармстандарта» Виктор Харитонин.

Как рассказал Vademecum Константин Лядов, речь идет о создании многопрофильной клиники со стационаром и центром реабилитации в Москве. «Бизнес-модель проекта учитывает особенности работы в системе ОМС. Я искренне верю, что можно и нужно оказывать медицинскую помощь эффективно в рамках программы госгарантий, не исключая при этом платные услуги», – пояснил он.

Объект под «Клиники Лядова» уже выбран. Площадь будущего медцентра составит 14 тысяч кв. м. Объем инвестиций в проект Лядов назвать отказался.

В настоящее время он занимается получением патентов на новые технологии стационарной реабилитации: «Надеюсь, мы сможем организовать полноценную реабилитацию, уложившись в те тарифы ОМС, которые существуют». Масштабировать эту часть проекта планируется за счет продажи прав на использование технологий региональным партнерам.

Ранее Константин Лядов представил систему дистанционной реабилитации пациентов на дому под контролем врача – по телемедицинской связи. Этот проект, по данным Vademecum, уже апробируется в пилотных регионах.

С февраля 2017 года Константин Лядов возглавляет в ГК «Медси» бизнес-единицу Отрадное, включающую многопрофильный стационар и ряд поликлиник в Москве и Московской области. Он продолжит принимать участие в работе группы еще некоторое время – до запуска нового проекта.

«Руководство ГК «Медси» благодарит Константина Викторовича за проделанную работу. За рекордно короткие сроки, в том числе благодаря его участию, клиническая больница на Пятницком шоссе стала одним из ведущих активов сети. Константин Викторович собрал уникальную команду специалистов, которые продолжат работу в группе. Считаем логичным и последовательным шагом создание им собственной клиники», – прокомментировали в «Медси» уход одного из ключевых управленцев группы.

«Считаю, что у проекта есть перспективы – Константин Лядов обладает большим опытом совмещения продажи государственных и коммерческих услуг. Позиционируя клинику как недорогой стационар, можно вполне получить квоты как на операции, так и на базовый набор реабилитационной помощи, а зарабатывать – на продажах дополнительных медицинских услуг», – говорит управляющий партнер компании DMG Владимир Гераскин.

Информация о двух новых компаниях, подконтрольных Константину Лядову, появилась в ЕГРЮЛ 15 июня. Это ООО «Многопрофильный медицинский центр «Клиники Лядова» и ООО «Московский центр восстановительного лечения». В них Лядову принадлежат по 10%, по 90% владеет ООО «МИГ». Эта компания на 70% принадлежит Виктору Харитонину.

Параллельно ООО «МИГ» зарегистрировало еще несколько компаний – «Клиника инноваций», «Ядерные медицинские технологии», «Высокие технологии», «Клиник Групп». В IPT Group, управляющей медицинскими проектами Виктора Харитонина, назначение новых юрлиц не раскрыли.

Главное следственное управление СКР обвинило Фазалидина Хасанова в совершении преступлений, предусмотренных ст. 105, ст. 209 и ст. 222 УК (убийства, бандитизм и незаконный оборот оружия). По версии следствия, он являлся активным участником банды GTA, организованной его земляком Рустамом Усмановым.

Последний проживал в подсобке дома в поселке Удельная Раменского района, оформленного на мать главного хозяйственника Генпрокуратуры Алексея Староверова, и помогал по хозяйству их домработнице. Возле той же подсобки Усманов, отстреливавшийся от спецназовцев из пистолета Walther с затертым номером, был ликвидирован 6 ноября.

В отношении господина Староверова первый заместитель председателя СКР Василий Пискарев по результатам обыска, в ходе которого было найдено оружие, возбудил уголовное дело по ст. 222 УК, но заместитель генпрокурора Виктор Гринь признал соответствующее постановление незаконным и необоснованным.

Помощником по хозяйству, но уже в доме медика Лядова, оказался киргиз Фазалидин, носящий ту же фамилию, что и домработница прокурора, а именно Хасанов. По сообщениям СМИ, господин Лядов ранее проживал в Удельной, а затем, продал там дом, купив новый для сына в Красногорском районе. Туда же перебрался и Хасанов. В результате он превратил подсобку в цех по переделке травматических пистолетов в боевые, из которых потом совершались убийства в Москве и Подмосковье. Там же изготавливались шипы, так называемые гусиные лапы, которые преступники разбрасывали на трассах, чтобы остановить машины своих жертв. В мастерской, как сообщил официальный представитель СКР Владимир Маркин, участник банды с использованием небольшого токарного станка ухитрился даже изготовить снайперскую винтовку. Всего же из тайников банды было изъято более 20 единиц огнестрельного оружия и боеприпасы к нему. Проведенные экспертизы уже подтвердили, что стволы использовались для убийств автовладельцев.

Вчера Басманный райсуд, удовлетворив ходатайство СКР, арестовал Фазалидина Хасанова на полтора месяца - до 22 декабря. Ранее в СИЗО был определен еще один член GTA - уроженец Таджикистана Абдумуким Мамадчонов, а также неназванный боевик. Еще трое подозреваемых ожидают арестов. Всего в банду, по словам господина Маркина, входили с десяток боевиков - задержание остальных вопрос ближайшего времени.

В СКР отметили, что участники опасной банды, ликвидированной сотрудниками МВД и ФСБ, совершали нападения исключительно в корыстных целях. "Убивали они без разбора, независимо от национальности и социального статуса, зачастую довольствуясь даже небольшими суммами денег, которые находили у погибших",- сказал господин Маркин. По его словам, версии о том, что члены GTA могли совершать преступления, руководствуясь национальными, религиозными или какими-либо другими "бескорыстными мотивами", не нашли подтверждения.

Всего на счету этой банды не менее 14 убийств, однако следствие не исключает, что в деле могут появиться и другие эпизоды.

Получить комментарии Константина Лядова "Ъ" не удалось. В Минздраве же от них воздержались.